要介護認定と介護サービス給付

要介護認定と介護サービス給付

介護サービスを利用するためには、それを利用する方が要介護者であるかどうかを認定される必要があります。

要介護度審査は、認定調査を保険者(調査員)が行い、その結果とかかりつけ医の作成する意見書を基にして、認定審査会によって審査が行われます。

認定ソフトで一次判定を行い、その結果によって二次判定を行い、「要支援」「要介護1」~「要介護5」の6段階に分けられます。

これに基づいて、どういった居宅介護サービスを行っていったらよいかを組み立てていくのが、ケアマネージャーの仕事です。

なお、2006年(平成18年度)の介護保険制度改正により、「要介護1」の一部が「要支援2」に変わり、「要支援」は「要支援1」へと変わっています。

介護サービスは、利用者が希望するサービスを支給限度額内で組み合わせて利用できるというのが特徴です。
これは健康保険制度とは大きく違っている点です。

介護サービスを、要介護認定を受けた被保険者が事業者から受けた場合は、その9割が保険で支給されますので、実費は1割負担となっています。

バリアフリーなどの住宅の改修や、福祉用具の購入などは、後で現金で支給される償還払いの制度もありますが、一時的に全額立替もしなければならないケースもままあります。

施行前は、要介護者が増えたり、社会的な入院も増えたりしたため問題が大きくなり、在宅介護を推進するための制度が発足したものです。

少し前までは、介護サービスがあっても、実際在宅介護で必要なサービスが提供されていなかったため、自宅での介護は困難だと思う事も多かったと思います。

現在は、入所介護施設の整備が課題の一つとなっています。


では、介護保険を受けるための認定の流れを説明していきます。

・申請

市区町村の窓口で受け付けています。
その他には社会福祉協議会、在宅介護支援センターなどでもよいです。
本人が行けない場合は、在宅介護支援事業者や市区町村の民政委員などでも代行で申請する事が可能です。

・訪問調査

訪問調査員(保健婦、ケースワーカー、ケアマネージャーなど)が、申請を行った人の家庭に訪れ、環境や状況などを調査します。
およそ1時間ほど調査にかかる場合が多いようです。

・第一次判定

第一段階の判定はコンピューターを使用して行います。

・第二次判定

市区町村の任命によって保健、医療、福祉等、介護に関する学識経験者の中から選ばれた「認定審査会」と呼ばれる方たちが、介護給付の有無、利用限度額などを決めていきます。

・要介護度の認定

上記の審査の件は、要介護度が示され判定を受けた場合、市区町村から認定がされて「被保険者証」に記入されて本人に通知されます。
大体申請~要介護度の認定まで1ヶ月程かかります。
その期間が待てずに急を要する場合は、利用する方が費用の全額を立替払いをしておき、認定後に給付分の償還を受ける形を取ります。

・ケアプラン

環境に応じて、在宅介護か施設入所、訪問看護などプランを作成してもらいます。
ケアプランは、ケアマネージャーに作成してもらっても構いませんし、ご自身やご家族が作成されても構いません。
プランの作成費用は、介護保険から給付されるので自己負担額はありません。

・サービスの利用

ケアプランに基づき、サービスを利用する際、サービス内容に関しては利用者が自由に選べますが、費用に関しては、1割を機関や業者に直接利用者が支払う事となります。

・介護認定の見直し

要介護認定は3ヶ月から6ヶ月間単位に見直されています。
同時に、ケアプランも変える事が可能です。

・苦情の申し立て

介護認定結果に不服がある場合は、各都道府県に設置されている「介護保険審査会」に「不服審査」という形で申請する事が出来ます。
申請できる期間は介護認定されてから60日以内となっています。

 
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